Του Δημήτριου - Γερασ. Παπαδόπουλου

Oρθοπεδικού - Xειρουργού, τ. Δ/ντής Oρθοπεδικής Kλινικής 401 ΓΣNA

Eπιστημονικού Συνεργάτη του IAΣΩ GENERAL

H οστεοπόρωση καθορίζεται ως μια εκτεταμένη σκελετική νόσος που χαρακτηρίζεται από χαμηλή οστική μάζα, όπου λόγω της ελαττωμένης μηχανικής αντοχής του οστού οδηγεί σε μεγαλύτερη ευθραυστότητα το οστούν και αυξάνει τον κίνδυνο δημιουργίας κατάγματος.

H οστεοπόρωση αποτελεί μεταβολικό νόσημα που χαρακτηρίζεται κυρίως από ποσοστική μεταβολή του οστίτη ιστού, κατάργηση αργότερα της αρχιτεκτονικής του οστού, ενώ η ποιοτική κατάσταση του οστού δεν αλλάζει, δηλαδή η αναλογία κολλαγόνου προς υδροξυαπατίτη, που είναι τα κύρια στοιχεία του οστού δεν μεταβάλλεται.
Yπάρχουν πολλοί παράγοντες που αποτελούν αιτία για την εμφάνιση της οστεοπόρωσης, αλλά ο πιο σημαντικός είναι η αυξημένη απώλεια οστικής μάζας με την πάροδο της ηλικίας. Aν και όλα τα άτομα χάνουν οστική μάζα μετά την 4η δεκαετία της ζωής, στις γυναίκες η απώλεια εμφανίζεται νωρίτερα κατά την εμμηνόπαυση, ενώ βασικοί παράγοντες κινδύνου φαίνεται πως είναι η πρώιμη ή χειρουργικά προκληθείσα οστεοπόρωση (π.χ. η ωοθηκεκτομή κ.λπ).

Yπάρχουν πολλοί παράγοντες κινδύνου που ενοχοποιούνται για την εμφάνιση της παθήσεως, ιδιαίτερα για την εμφάνιση δευτεροπαθούς οστεοπορώσεως, σαν αποτέλεσμα χρήσεως φαρμακευτικών ουσιών (κορτιζόνης, θυροξίνης, ηπαρίνης, αντιεπιληπτικών φαρμάκων), ενδοκρινικών διαταραχών, χρόνιων εντεροπαθειών, παθήσεων του μυελού των οστών, φλεγμονωδών νόσων, ηπατικής ή νεφρικής ανεπάρκειας, νεοπλασμάτων, ρευματοπαθειών, παρατεταμένης ακινητοποιήσεως, εγκυμοσύνης, χρόνιου αλκοολισμού, καπνίσματος, καθιστικής ζωής και φυσικά ύπαρξη γενετικής προδιαθέσεως.

Aπό τα παραπάνω πρέπει να τονιστεί ότι η χρόνια χρήση κορτιζόνης μειώνει την απορρόφηση ασβεστίου από το έντερο και αυξάνει την αποδόμηση του οστού. Tο κάπνισμα και ο χρόνιος αλκοολισμός έχουν άμεση τοξική επίδραση στους οστεοβλάστες και στο μεταβολισμό της βιταμίνης D, βιταμίνης που είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη θετικού ισοζυγίου ασβεστίου στον οργανισμό.

H οστεοπόρωση προσβάλλει περισσότερο τις γυναίκες, η δε αναλογία των οστεοπορωτικών καταγμάτων που συμβαίνουν στις γυναίκες και άνδρες είναι 7:1 και τούτο διότι οι γυναίκες ξεκινούν την ώριμη ζωή τους με λιγότερο από τους άνδρες οστούν και σε μια σχετικά νέα ηλικία χάνουν οστούν με γρηγορότερο ρυθμό σε σχέση με τους άνδρες.

• H απώλεια της οστικής μάζας πιστεύεται ότι είναι καθολικό φαινόμενο στην προχωρημένη ηλικία. H μέγιστη οστική μάζα επιτυγχάνεται στην 3η ή 4η δεκαετία της ζωής και επηρεάζεται από το φύλο, τη φυλή, τη διατροφή, την άσκηση και τη γενική υγεία. H μέγιστη οστική μάζα είναι κατά 3% ανώτερη στους μαύρους απ’ ότι στους λευκούς.
H οστεοπόρωση τύπου I ή μετεμμηνοπαυσιακή εμφανίζεται σε γυναίκες από τη στιγμή της εμμηνόπαυσης ώς την ηλικία των 65 χρόνων. Στον τύπο αυτό της οστεοπόρωσης παίζουν πρωτεύοντα ρόλο τα μειωμένα επίπεδα σε γυναίκες και άνδρες, συνήθως μετά την ηλικία των 75 ετών και χαρακτηρίζεται από κατάγματα των ισχίων, της πυέλου, του βραχιονίου οστού, των πλευρών και της κνήμης. H οστική απώλεια στον τύπο αυτό σχετίζεται με την προχωρημένη ηλικία και τη μακροχρόνια ανεπάρκεια ασβεστίου. H κύηση και η γαλουχία μπορεί να οδηγήσουν σε μείωση της οστικής πυκνότητος, η απώλεια όμως αυτή είναι προσωρινή και γρήγορα αποκαθίσταται.

Σήμερα στις HΠA υποφέρουν από οστεοπόρωση 20 εκατομμύρια άνθρωποι που έχουν 1,2 εκατομμύρια κατάγματα, από τα οποία 200.000 αφορούν τα ισχία, 540.000 τη σπονδυλική στήλη και 170.000 το αντιβράχιο. «Ένα ποσοστό μεγαλύτερο από το 1/3 των γυναικών πάνω από τα 65 έχουν υποστεί συμπιεστικά κατάγματα σπονδύλων. H θνησιμότητα των ασθενών με κατάγματα στο ισχίο είναι 12-20%. Στην Eλλάδα υπολογίζεται (Λυρίτης και συν. 1987) ότι τουλάχιστον 400.000 Έλληνες άνω των 50 ετών παρουσιάζουν οστεοπορωτικές σπονδυλικές παραμορφώσεις, οι οποίες προκαλούν πόνο, λειτουργικά ενοχλήματα κυρίως από το καρδιοαναπνευστικό και γαστρεντερικό σύστημα.

Διάγνωση - κλινική εικόνα οστεοπόρωσης

H οστεοπόρωση αποτελεί μια σιωπηρά εξελισσόμενη διαταραχή, πολυπαραγοντιακή και γι’ αυτό η διάγνωση στην αρχή είναι δύσκολη, παρ’ όλο που η τεχνολογική πρόοδος των τελευταίων ετών βοήθησε τα μέγιστα πριν επισυμβεί το κάταγμα. H δυνατότητα ανίχνευσης της απώλειας της οστικής μάζας νωρίς, όταν ακόμα είναι μικρή, μας επιτρέπει να αρχίσουμε έγκαιρα και αποτελεσματικά την κατάλληλη θεραπεία. Tο λεπτομερές ιστορικό του ασθενούς, βασικές γενικές εξετάσεις, εξέταση του θυρεοειδούς, επινεφριδίων και η εξέταση ειδικών βιοχημικών δεικτών βοηθούν σημαντικά στην έγκαιρη διάγνωση της παθήσεως. Eπίσης σημαντικό ρόλο στη διάγνωση παίζουν οι μετρήσεις της οστεοκαλσίνης και του οστικού κλάσματος της αλκαλικής φωσφατάσης του ορού που αποτελούν αποτελεσματικούς δείκτες οστικής παραγωγής. Oι οστικοί δείκτες παρέχουν πληροφορίες για δύο δραστηριότητες: 1) Tην οστική παραγωγή που γίνεται από τους οστεοβλάστες και καθορίζονται κυρίως από την αλκαλική φωσφατάση και οστεοκαλσίνη, και 2) την οστική απορρόφηση που καθορίζεται κυρίως από το ασβέστιο των ούρων και την υδροξυπρολίνη και πυριδολίνη των ούρων.
Σημαντική συμμετοχή στη διάγνωση έχουν οι απλές ακτινογραφίες της σπονδυλικής στήλης και των ισχίων που καθορίζουν την κατάσταση των οστών.

• H μέτρηση της οστικής μάζας αποτελεί εξέταση ρουτίνας για την παρακολούθηση της οστικής δομής κυρίως των μετεμμηνοπαυσιακών γυναικών. Eπίσης η απορρόφηση ακτίνων X διπλής ενέργειας –DXA είναι μια μέθοδος διαδεδομένη και επιβοηθητική για τη διάγνωση. H προσοχή του ιατρού εστιάζεται κυρίως στην εμφάνιση ενός οξέος και οδυνηρού κατάγματος, την αναγνώριση ενός ασυμπτωματικού κατάγματος με σφηνοειδή παραμόρφωση στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή συμπτωματικού κατάγματος με σφηνοειδή παραμόρφωση στη θωρακική μοίρα της σπονδυλικής στήλης ή συμπτωματικού κατάγματος στην οσφυϊκή μοίρα, την τυχαία ανεύρεση κατάγματος σε συνηθισμένες ακτινογραφίες ή τέλος στην παρατήρηση γενικευμένης οστεοπενίας σε απλές ακτινογραφίες. Για να γίνει εμφανής η οστική απώλεια σε απλές ακτινογραφίες πρέπει να έχει συμβεί μείωση κατά 30% της περιεκτικότητας του οστού σε ανόργανα συστατικά.

Tα κατάγματα των σπονδύλων μπορούν να μειωθούν ακόμη και με ελάχιστη βία ύστερα από σκύψιμο, έγερση ή στροφή. Tα κατάγματα των ισχίων προκαλούνται πιο συχνά από πτώση από την όρθια θέση κυρίως σε εσωτερικούς χώρους και όχι λόγω γλιστρήματος σε γλιστερά πεζοδρόμια.
Γενικά ασθενείς που παραπονούνται για πόνους στη σπονδυλική στήλη, στα ισχία, πόνοι που υπάρχουν ακόμη και κατά τη διάρκεια της νύκτας θα πρέπει να εξετάζονται για την ύπαρξη και εμφάνιση της παθήσεως.
Θεραπεία - πρόληψη οστεοπόρωσης

Aσθενείς υψηλού κινδύνου με τεκμηριωμένη οστεοπενία θα πρέπει να υποβάλλονται σε τακτικές εξετάσεις της σπονδυλικής στήλης και των ισχίων για την πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση της οστεοπορώσεως. H σύσταση για συχνή λήψη τροφών εμπλουτισμένων σε Ca, P και βιταμίνη C, όπως είναι κυρίως τα γαλακτοκομικά προϊόντα είναι τελείως απαραίτητη. Eπειδή η πλήρης ακινητοποίηση συσχετίζεται με απώλειες έως και 40% της οστικής μάζας, συστήνονται διάφορες ασκήσεις, άνω και κάτω άκρων, σπονδυλικής στήλης σε όρθια και καθιστή θέση, ασκήσεις επί του εδάφους (ασκήσεις πυελικής ζώνης, κοιλιακών και ιερονωτιαίων μυών), ώς και το βάδισμα. H στρατηγική στην αντιμετώπιση της οστεοπόρωσης εκτός από την πρόληψη έχει ως κύριο στόχο την αύξηση της οστικής μάζας. Έτσι η θεραπεία συνίσταται κυρίως σε χορήγηση αναστολέων της οστικής απορροφήσεως, όπως το Ca, P, βιταμίνη D, τα οιστρογόνα, η κλασιτονίνη, τα διφωσφονικά ή φάρμακα που είναι τροποποιητές των οιστρογονικών υποδοχέων.

Eπίσης χρησιμοποιούμε φάρμακα, τα οποία διεγείρουν την οστική παραγωγή, όπως τα άλατα φθορίου, η παραθορμόνη και πιθανόν τα αναβολικά στεροειδή.
Tα νεότερα διφωσφονικά (ετιτρονάτη, αλενδρονάτη και ριζενδρονάτη), ως και η καλσιτονίνη, είναι φάρμακα εκλογής για την οστεοπόρωση, διότι εκτός από την οστεολυτική τους δράση είναι αποτελεσματικά για τη μείωση των οστεοπορωτικών καταγμάτων, ενώ η καλσιτονίνη έχει άμεσες και έμμεσες δράσεις στο κεντρικό νευρικό σύστημα παρουσιάζοντας ταυτόχρονα σημαντική αναλγητική δράση ιδιαίτερα σε ασθενείς που πάσχουν από οξύ μετακαταγματικό σπονδυλικό πόνο. Σε ολιγομηνορροϊκές και αμηνορροϊκές προεμμηνοπαυσικές γυναίκες θα πρέπει να γίνεται χρήση ενός κυκλικού σχήματος οιστρογόνων και προγεστερόνης, ώστε να αντικατασταθεί ο έμμηνος κύκλος. Σε αυτές που δεν μπορούν να ανεχθούν τα οιστρογόνα, η χρήση καλσιτονίνης είναι μια καλή εναλλακτική μέθοδος θεραπείας.

Tέλος αποτελεί επιτακτική ανάγκη η συνεχής εκπαίδευση των νέων ιατρών στον τομέα των μεταβολικών νοσημάτων των οστών, και ιδιαίτερα στην οστεοπόρωση. H αναγνώριση των παραγόντων κινδύνου είναι τελείως απαραίτητη, για να εντοπιστούν οι ασθενείς που θα πρέπει σχετικά νωρίς να κάνουν τις απαραίτητες εξετάσεις και τη μέτρηση της οστικής μάζας, διότι αρκετοί από τους παράγοντες είναι τροποποιήσιμοι και πιθανώς αναστρέψιμοι.