Η προσπάθεια της αναλυτικής παρουσίασης του θέματος, σκοπό έχει, σε μια ποιο ολοκληρωμένη  κατανόηση του προβλήματος από τον αναγνώστη, σε ένα κομβικό μέιζον θέμα ύπαρξης των προγραμμάτων και όχι την αναφορά του γεγονότος!

Ασφαλιστές, Managers, Πράκτορες, Μεσίτες, Ασφαλιστικές εταιρείες, Υπουργοί, Δημοσιογράφοι, έντυπα, site, τα κανάλια TV, οργανώσεις καταναλωτών, ασφαλισμένοι πελάτες, όλοι συζητούν, γράφουν, αναλύουν (κάποιοι-ες χωρίς ιδιαίτερες γνώσεις)  για τις ετήσιες αυξήσεις ασφάλιστρων των Ισοβίων Νοσοκομειακών τις «προυπάρχουσες» και τις επερχόμενες ακυρώσεις.

Το πρόβλημα είναι σύνθετο και πολυδιάστατο και ταυτόχρονα όμως πολύ απλό.

Ο κυρίως λόγος γνωστός, οι υψηλές και μειωμένου ελέγχου χρεώσεις των Ιδιωτικών Νοσοκομείων και κλινικών, σε σχέση με τον τρόπο συνεργασίας και διαχείρισης (ζημιών) από τις Ασφαλιστικές Εταιρείες! Τελεία…και παύλα νομίζω.

Υπάρχει λύση; πάντα υπάρχει λύση, αρκεί να υπάρχει βούληση.

Υπάρχουν πολλά έξυπνα μυαλά στην αγορά…  και λίγοι χαρισματικοί manager στις Ασφ. Εταιρείες. Σήμερα προέχει η προστασία του «πελάτη», του κλάδου, του θεσμού, από ανθρώπους με ικανότητες και γνώσεις. Ευκαιρία  για συνεργασίες.

Η δυνατότητα λύσης υπάρχει, αρκεί να το θελήσουν. Αν θέλουν; τότε η λύση είναι η εξής μια!  «ο έλεγχος» στα εμπλεκόμενα μέρη! Με ένα σύστημα δομημένο και οριοθετημένο στις επι μέρους διαδικασίες και στον τρόπο ελέγχου .

Ο κάθε εμπλεκόμενος στην «..αλυσίδα..» του κόστους της υγείας, να κάνει την «..δουλειά του…» σωστά, μέσα από κανόνες και οργανωμένο τεχνικά σύστημα, όπως στα περισσότερα πολιτισμένα κράτη.

Να εφαρμοστή επιτέλους η λύση των DRGs (Diagnosis Related Groups) σύστημα που επινοήθηκε και αναπτύχθηκε αρχικά στο Υale των ΗΠΑ το 1977.

Ένας αποδεδειγμένα σωστός τρόπος είναι τα DRGs (Diagnosis Related Groups – Σύστημα Διαγνωστικά Ομοιογενών Ομάδων, από το 1980 στις HΠA, Νορβηγία Ιρλανδία, Αγγλία, Γαλλία, Ιταλία, Τουρκία Γερμανία, Ολλανδία, Αυστραλία (πρωτοπόρος) και σε άλλες χώρες.

Στη Ελλάδα η διαδικασία εμφανίζετε το 2012 αλλά, δεν έτυχε θετικής υποδοχής, ούτε από το πολιτικό σύστημα ούτε από τον ιατρικό κόσμο και ίσως δεν «πίεσαν» όσο θα έπρεπε οι Ασφαλιστικές Εταιρείες.

Η Ελλάδα είναι από τις τελευταίες χώρες που δεν είχε εφαρμόσει ολοκληρωμένο σύστημα DRGs, παρά το γεγονός ότι έχει ψηφιστεί, αλλά δεν λειτούργησε λόγω καθυστερήσεων και ζητημάτων την περίοδο των μνημονίων.

Η γενίκευση της εφαρμογής των DRGs μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως εργαλείο στις αποζημιώσεις κατάρτισης και ελέγχου νοσοκομειακών προϋπολογισμών, κοστολόγησης, καθώς και αξιολόγησης του παραγόμενου έργου, αντικαθιστώντας το Κλειστό Ενοποιημένο Νοσήλιο (ΚΕΝ).

Όταν η ιδιωτική πρωτοβουλία «..παρεκτρέπεται..» η λειτουργεί αλόγιστα, τότε αναλαμβάνει η πολιτεία τον εξορθολογισμό του συνεχούς αυξανόμενου κόστους των νοσηλειών,  για το καλό του κοινωνικού συνόλου και συμφέροντος.

Η έννοια του ελέγχου είναι καθοριστική και παραθέτω την σημασία της από το λεξικό, γνωρίζοντας ότι η Ελληνική κοινωνία δεν έχει σε περίωπη θέση και φιλική διάθεση τις διαδικασίες ελέγχου!

 «.. Έλεγχος (ο) ελέγχ-ου -ων 1. η έρευνα για την εξακρίβωση ή πιστοποίηση τής εγκυρότητας, τής ορθότητας, τής αλήθειας ή τής πραγματικής αξίας (στοιχείων, δεδομένων, λόγων, ενεργειών κ.λπ.): ασκώ- ενεργώ! υπόκειμαι σε ~| αυστηρός / αιφνιδιαστικός/ τακτικός / πλήρης..».  

Οι Ασφαλιστικές Εταιρείες είναι επιχειρήσεις με σκοπό το κέρδος, δεν είναι φιλανθρωπικά ιδρύματα, όπως και οι Ιδιωτικές Κλινικές, αλλά και οι ασφαλισμένοι-ες έχουν οικονομικά όρια, ανάγκες και υποχρεώσεις.

Το ουσιαστικό θέμα όμως είναι το νόμιμο και το ηθικό μέρος του προβλήματος, σε σχέση με τον λόγο αδυναμίας πληρωμής, ταυτόχρονα με την πραγματική ανάγκη που έχει δημιουργηθεί στους ασφαλισμένους, για την διατήρηση του Νοσοκομειακού τους προγράμματος σε σχέση με την υγεία τους.

Συμβόλαια τα οποία έχουν ανάγκη περισσότερο από κάθε άλλη φορά, οι ασφαλισμένοι-ες ιδιαίτερά μετα την ηλικία των 55-60 ετών.

Οι ασφαλιστικές εταιρείες αυξάνουν νόμιμα; τα ασφάλιστρα των ισοβίων προγραμμάτων, σύμφωνα με τον Δείκτη Υγείας του ΙΟΒΕ και ταυτόχρονα οι Ασφαλισμένοι πελάτες, ακυρώνουν συμβόλαια 15-20 -30-40 χρόνων λόγω των αυξήσεων και οικονομικής δυσπραγίας. Προεδρικό Διάταγμα 13/2022 – ΦΕΚ 30/Α/25-2-2022.

Ένα ελάχιστο ποσοστό πελατών, κυρίως από το 1985… και μετα, ασφαλίστηκε με δική του πρωτοβουλία, προσβλέποντας στην πραγματική ανάγκη νοσηλείας-υγείας της τρίτης ηλικίας, σε σχέση με το ΕΣΥ.

Οι υπόλοιποι ασφαλισμένοι είναι «έργο» των  Ασφαλιστικών Διαμεσολαβητών, ήταν αυτοί που παρακίνησαν, έπεισαν, υποστήριξαν και δημιουργήσαν τα χαρτοφυλάκια συμβολαίων Υγείας,  δύσκολα και με κόπο.

Βλέπεται, ακόμη και σήμερα, η περίφημη ασφαλιστική «συνείδηση» των Ελλήνων παραμένει σε πολύ χαμηλά επίπεδα και το ποσοστό του ΑΕΠ-ασφάλιστρων «..κολλημένο..».

Ταυτόχρονα, σε συνδυασμό με το ΑΠΑ Ασφαλιζομένου -Συμβαλλομένου προσδοκούσαν στην εξασφάλιση διατήρησης του συμβολαίου σε περίπτωση  ανικανότητας.

 Αυτό «πουλάγαμε» τότε! Νοσοκομειακά προγράμματα, σε σχέση με την προβληματική Δημόσια Υγεία, το φακελάκι, τις αναμονές (μήνες…) και το άσχημο περιβάλλον των Νοσοκομειακών υποδομών, δωματίων κλπ.

Και τώρα...τι γίνεται; Σήμερα ακυρώνεται ένα συμβόλαιο έτσι απλά; Το παρελθόν (αγορά συμβολαίου) εξασφαλίζει το παρόν και διασφαλίζει το μέλλον.

Χρόνια τώρα η πολιτεία, προσπαθεί μέσα από την διαχρονική  κακοδιαχείριση και πτώχευση της, να βελτιώσεις τις Νοσοκομειακές της υποδομές της, να πείσει για το ΕΣΥ.

Η βελτίωση και η σύμπραξη συνεργασίας (ΣΔΙΤ) των ασφαλιστικών εταιρειών με τα δημόσια νοσοκομεία  θα λειτουργούσε προς όφελος των πολιτών, κράτους και  ασφαλισμένων, βέβαια αν…και...όταν…θα…ευσεβείς πόθοι.

Τα διαχρονικά κενά του προβληματικού ΕΣΥ και της αναμονής, συνέβαλαν ταυτόχρονα στην αναμενομένη μεγάλη ανάπτυξη των Ιδιωτικών κλινικών. Αυτό με σκοπό, την λεγομένη έγκαιρη, σύγχρονη και αξιοπρεπή νοσηλεία.

 Όλα ξεκίνησαν από την εποχή των προγραμμάτων της κάρτας νοσηλείας (Interamerican-NN….), της απεριόριστης κάλυψης εξόδων, της LUX και Α! θέσης, και των πανάκριβων τοκετών  και των αμοιβών χωρίς όρια. Της λεγόμενης «Λευκής επιταγής» προς τα νοσοκομεία (όπως έλεγε ο Τ.Καραλής-ΝΝ)!

Το σύνολο των γιατρών και μεγαλογιατρών τότε, ανακαλύψαν στα συμβόλαια υγείας την «..κότα με τα χρυσά αυγά..». Να μην ξεχνάμε την εποχή των διπλών και τριπλών επεμβάσεων σε μια νοσηλεία με τις ανάλογες χρεώσεις (δεκαετία 1990).

Πάντα παιζόταν και παίζεται ένα παιχνίδι της «γάτας με το ποντίκι» μεταξύ Ασφαλιστικών Εταιρειών και Ιδ. Νοσοκομείων. Παροχές, καλύψεις συμβολαίου, σε σχέση με τις  χρεώσεις αμοιβών, υλικών, εξετάσεων.

Μόνο που το «ποντίκι», κατέληξε διαχρονικά σήμερα να είναι  οι εγκλωβισμένοι ασφαλισμένοι, μετα από τις συνεχόμενες αυξήσεις ασφαλίστρων χωρίς διαφαινόμενη ακόμα ουσιαστική  λύση ( δεν είναι λύση η μείωση στο 50% της ετήσιας αύξησης), το πρόβλημα υφίσταται με ανοδικά επικίνδυνη τάση.

Το αυξανόμενο ποσοστό Ζημίων  (Loss Ratio), πίεσε πολλές εταιρείες και δημιούργησαν διαχρονικά διαδικασίες αλλαγών-μετατροπών  Νοσοκομειακών Προγραμμάτων υπο προϋποθέσεις και με συμφέροντες όρους για τους πελάτες τους, δίνοντας την  ευκαιρία διατήρησης του συμβολαίου. Αυτό με συνέπεια ως προς την ουσιαστική και κοινωνική διάσταση της ασφάλισης προς τον πελάτη.

Ταυτόχρονα όμως έγινα και λάθη από τις διοικήσεις άλλων ασφαλιστικών….. πιστεύοντας ότι με τις αλλαγές-μετατροπές και  την κατάργηση των Ισοβίων Νοσοκομειακών θα έλυναν το πρόβλημα σε συνδυασμό με πλατφόρμες και το internet.

 Αφήνοντας έτσι σε δεύτερη μοίρα, την διαχείριση και τον έλεγχο του κόστους νοσηλείας των κλινικών, αρνούμενοί να «..δουν..» και να συνειδητοποιήσουν; το πρόβλημα των αλόγιστων χρεώσεων, την ηλικία των πελατών, τις αναμενόμενες και επαναλαμβανόμενες νοσηλείες (γήρανση), ενώ ταυτόχρονα με την εξέλιξη των ιατρικών τεχνολογιών και εσφαλμένων επίλογων…δημιουργήθηκε ένας ζημιογόνος συνδυασμός.

Η αντιμετώπιση των ζημιών, η τιμολόγηση, η κατάργηση των Ισοβίων από πλευράς εισροής ασφαλίστρων (όχι νέα συμβόλαια), η πλημμελής εκπαίδευση των ασφαλιστών ως προς την καθοδήγηση, υποστήριξης και διαχείριση των ζημίων βάση ενός οργανωμένου σχεδίου γνώσης και ενεργειών, οι βιαστικές και επιπόλαιες λύσεις «..εκούσια η ακούσια..»  δεν απέδωσαν τα αναμενόμενα.

Η άποψη της αγοράς είναι ότι στο αποτέλεσμα αυτό, συνέβαλε η έλλειψη ικανών στελεχών σε θέσεις ευθύνης, αποφάσεων και διαχείρισης, χωρίς τις απαιτούμενες γνώσεις και εμπειρία. Οι Διευθύνσεις πωλήσεων έδωσαν προτεραιότητα (και σωστά) στις νέες πωλήσεις, στα  βραχυχρόνια κέρδη, αλλά και σε project χωρίς ουσία και ασκήσεις επι χάρτου, παραμελώντας πιθανόν άθελα τους τις ζημίες.

Πολλές ενέργειες διαχρονικά έγιναν λίγο «άκομψα» και με μεγάλη πίεση προς τους ασφαλιστές(γκρίνια στον τρόπο..) για τις αλλαγές των ισοβίων, με τον δείκτη ζημίων στα ύψη και με κίνδυνο απρόβλεπτων εξελίξεων ως προς τα αποτελέσματα των εταιρειών. Το ευτύχημα είναι ότι η ΤτΕ ασκεί τα ελεγκτικά και εποπτικά καθήκοντά της ως προς την κεφαλαιακή επάρκεια των Ασφαλιστικών Εταιριών επιτυχώς. Ας θυμηθούν οι παλαιότεροι τις εποχές του Υπουργείου Εμπορίου!

Και σήμερα 2024-2025 το πρόβλημα επανέρχεται και πάλι, υπάρχει, όπως τότε με τους τοκετούς 1990-2005… που η κάθε εταιρεία έκανε ότι ήθελε, με τις ζημιές στα ύψη και όταν κατάλαβαν το αδιέξοδο (ισόβια- απεριόριστα-τοκετός Lux 20.000 ευρώ κόστος) με πρωτοβουλίες κάποιων εταιρειών αρχικά(ΝΝ..) και της ΕΑΕΕ, έγιναν οι πρώτες συμφωνίες αμοιβών, ιατρικών πράξεων και χρεώσεων (πρωτόκολλα).

Τις δυο  προηγούμενες δεκαετίες, η έλλειψη ενός ολιστικού ξεκάθαρου θεσμικού πλαισίου στην συνεργασία Ασφαλιστικών-Κλινικών έφερε την χρέωση  των υλικών(κυρίως) να φθάνει στο 40-45% του κόστους.

Στο κόστος νοσηλείας συνέβαλλαν τα νέα υλικά (εξέλιξη), η εφαρμογή νέων τεχνολογιών ( ρομποτική κλπ.), σε συνδυασμό με τις υψηλές και επαναλαμβανόμενες αμοιβές ιατρικών πράξεων και εξετάσεων.

Όλα τα παραπάνω, ταυτόχρονα  με την ανάγκη τήρησης αποθεμάτων πολλών εκατομμύριων για τα απεριόριστα  Ισόβια Νοσοκομειακά, «..έφεραν..» υποχρεωτικά στην αγορά, τα ετησίως ανανεούμενα Νοσοκομειακά συμβόλαια.

Θεμιτή και σωστή η κάθε προσπάθεια δίκαιης εξισορρόπησης του προβλήματος για εταιρείες και πελάτες. Συμβόλαια χωρίς δέσμευση ασφαλίστρου.

Αλλά πόσο φερέγγυο είναι, αλλά και ταυτόχρονα ηθικά σωστό αποδεικνύεται σήμερα, για την φήμη και τον θεσμό, τις Ασφαλιστικές εταιρείες, τους ασφαλιστές, την αγορά, την κοινή γνώμη, ότι οι αυξήσεις και κατ’ επέκταση οι ακυρώσεις, είναι μια  στοχευμένη λύση απαλλαγής των εταιρειών από τα ζημιογόνα προγράμματα (γιατί αυτό πιστεύει ο κόσμος).

 Πόσο ωφέλιμο είναι σήμερα για τον θεσμό, τον πελάτη (δεκαετίες ασφαλισμένος) και τον ασφαλιστή, να υπάρχουν εταιρείες «..πρώτες και μεγάλες..» που η επιθυμία, η ανάγκη για μετατροπή (αλλαγή) ενός νέου συμβολαίου, στην ίδια του την εταιρεία, να «περνάει» προασφαλιστικό έλεγχο -underwriting.

Ακούγεται λογικό; η παράλογο; Ναι για τις μεγαλύτερες παροχές, αλλά τουλάχιστον όχι για στις ίδιες, με γνώμονα πάντα μια σωστή κάλυψη.

Οι Ασφαλιστικοί Διαμεσολαβητές «..εμφανίζονται..»  αφερέγγυοι, εισπράττοντας αρκετές φορές την απολυτή απαξίωση του πελάτη και τα πολύ αρνητικά σχόλια για  τον θεσμό, αποδίδοντας σκοπιμότητα στις εταιρείες.

Πρέπει να γίνει αντιληπτό, ότι η σημερινή κατάσταση των ετησίων αυξήσεων και ακυρώσεων, με την δημοσιότητα που  έλαβε το θέμα, μόνο προβλήματα  και ανασφάλεια έχει δημιουργήσει στην αγορά. Όσοι δεν ήξεραν το πρόβλημα, το έμαθαν και οι πολέμιοι της ιδιωτικής ασφάλισης γελούν ειρωνικά.

Οι Εταιρείες που με συνέπεια υποστηρίζουν τους πελάτες τους, για μια δίκαια win-win διακράτηση των παροχών τους (συμβόλαια), καλό και χρήσιμο θα ήταν, να γνωστοποιούν τις προτεινόμενες λύσεις στην αγορά.

Επίσης, ένας μεγάλος αριθμός ασφαλισμένων, δεν έχει κάνει χρήση του συμβολαίου του, εκφράζοντας  ακόμη εντονότερες διαμαρτυρίες, με αποδέκτη πάντα τον Ασφαλιστικό Σύμβουλο που είναι ο μόνος με τις λιγότερες ευθύνες.

Τα συμβόλαια «αγοράστηκαν» με άλλα δεδομένα, σε μία Ελλάδα με διαφορετικό τρόπο αμοιβών, συντάξεων, επενδύσεων και αποταμίευσης.

Σήμερα, οι ασφαλισμένοι έχουν ανάγκη περισσότερο από κάθε άλλη φορά το Νοσοκομειακό τους Συμβόλαιο, σε ένα δοκιμαζόμενο Δημόσιο σύστημα υγείας (ΕΣΥ) που τελικά έχει κόστος.

Είναι ουτοπία να πιστεύει κάποιος, ότι αυτό (ΕΣΥ) μπορεί να αλλάξει εύκολα σήμερα, παρόλες τις προσπάθειες.

Από τα 1.000.000 περίπου ασφαλιστήρια συμβόλαια υγείας, τα  250.000 είναι ισόβια (τα περισσότερα χωρίς πρόβλεψη αυξήσεων) και τα υπόλοιπα 750.000 είναι ετησίως ανανεούμενα.

Όμως χωρίς τις αυξήσεις – αναπροσαρμογές, δεν θα ήταν βιώσιμες οι Ασφαλιστικές Εταιρίες. Η βιωσιμότητα αλλά και η κερδοφορία  μιας ασφαλιστικής δεν κρίνεται μόνο από ένα προϊόν.

Οι εταιρείες στοχεύουν (και σωστά) στην κερδοφορία (ΜΤP) του κάθε προϊόντος. Τα ετησία οικονομικά τους αποτελέσματα, είναι αποτέλεσμα  πολλών παραμέτρων με προτεραιότητα, τα λειτουργικά έξοδα, τις αποζημιώσεις, το κόστος(%) πρόσκτησης των ασφαλιστικών προϊόντων, τις επενδύσεις τους.

Το πρόβλημα «έσκασε» τελικά μετα από τόσα χρόνια, ήταν στα «αζήτητα»…το θέμα είναι τι κάνουν, η τι πρωτοβουλίες θα πάρουν; οι Ασφαλιστικές Εταιρείες, η ΕΑΕΕ, ώστε πραγματικά να συντελέσουν (πιέσουν) στην επίλυση του προβλήματος, διατηρώντας τους υπάρχοντες πελάτες τους και προσδοκώντας νέες πωλήσεις.

Ο σεβασμός στον καταναλωτή είναι προτεραιότητα όλων και η παρέμβαση της Πολιτείας, της Εποπτείας-ΤτΕ, της ΕΑΕΕ, ΕΕΑ και των φορέων είναι επιβεβλημένη.

Διάλογος με όλους, με πρωτοβουλία και ευθύνη της πολιτείας. Τα ολιγοπώλια σε πολλούς τομείς της οικονομίας είναι ένα πολύ σοβαρό και διαχρονικό θέμα, έτσι και στην Υγεία. Θα πρέπει κάποτε να υπάρξει διαφάνεια σε αυτήν την χώρα.

Στο πρόβλημα εμπλέκονται:  Οι Ασφαλιστικές Εταιρείες, managers, ιδιωτικές κλινικές-Νοσοκομεία , οι γιατροί, οι εταιρείες εισαγωγής ιατρικών ειδών, οι προσωπικές εταιρείες των εμπλεκομένων στην ιατρική αλυσίδα, οι μεσάζοντες, κλπ.

 Επίσης, υπάρχει και ένας αριθμός πελάτων που αδιαφορούν ως προς το κόστος. Μη συνειδητοποιημένων και μη «εκπαιδευμένων» από τους ασφαλιστές, με την δικαιολογία ότι «η ασφαλιστική θα πληρώσει»… «..τι με νοιάζει εμένα..» άλλα στο τέλος, το κόστος επιστρέφει σε όλους ανεξαιρέτως τους ασφαλισμένους.

Ένα μερίδιο ευθύνης έχουν επίσης οι Διευθυντές πωλήσεων, οι managerς, οι Πράκτορες, οι Μεσίτες, ως προς στην εκπαίδευση και καθοδήγηση των ασφαλιστών στον τρόπο αντιμετώπισης, διαχείρισης και εξυπηρέτησης του συμβολαίου. Όσοι εμπλέκονται  με τις πωλήσεις θα πρέπει να γνωρίζουν, ότι άλλο «..πουλάω..» ένα συμβόλαιο και άλλο το «διαχειρίζομαι» διαχρονικά.

Η εκπαίδευση και η σωστή διαχείριση των ζημίων, απαιτείται για όλους τους κλάδους των ασφαλειών. Να θυμίσω, ότι πριν χρόνια, μερίδα ασφαλιστών και managers, είχαν άρνηση στο να  χρησιμοποιήσουν το βιβλιάριο υγείας ΙΚΑ – ΤΕΒΕ… οι πελάτες τους, μειώνοντας το κόστος νοσηλείας της Ασφαλιστικής Εταιρείας.

 Οι Δ. Πωλήσεων και οι managers, πολλές φορές έχουν την εντύπωση, ότι οι ασφαλιστές γεννιούνται «παντογνώστες». Ή εκπαίδευση σε συνδυασμό με την αυτοβελτίωση, είναι μια μόνιμη διαδικασία, απαιτείτε και επιβάλλεται σε όλο το φάσμα των πωλήσεων διαχρονικά.

Οι Ασφαλιστικές εταιρείες έχουν ευθύνη  για την σωστή  διαχείριση του συμβολαίου, με το να μαθαίνουν οι Ασφαλιστικοί Σύμβουλοι να καθοδηγούν και να συμβουλεύουν τους πελάτες τους (στην ετήσια προγραμματισμένη εξυπηρέτηση), όχι ως προς την επιλογή γιατρών και νοσοκομείου (λόγω ευθύνης), αλλά να έχουν γνώση ως προς το κόστος των αμοιβών, των επαναλαμβανομένων ιατρικών πράξεων, των εξετάσεων, των υλικών και της εν γένει διαδικασίας μιας νοσηλείας.

Είναι σε όλους πια γνωστό, η διαφορετική κοστολόγηση ενός περιστατικού από τα Ιδιωτικά Νοσοκομεία και τους γιατρούς, για το κόστος χρέωσης ως ιδιώτης πελάτης και ως ασφαλισμένος με πρόγραμμα υγείας (σχεδόν διπλάσια)!

Καμία σαφή εξήγηση δεν έχει δοθεί από τις διοικήσεις των ιδιωτικών Νοσοκομείων για αυτήν την πολιτική. Η απορία των πελατών και των ασφαλιστών είναι, ενώ οι Ασφαλιστικές Εταιρείες το γνωρίζουν, γιατί το αποδέχονται.

Κλείνοντας την αναλυτική παρουσίαση παραθέτω ορισμένα Συμπεράσματα και  Προτάσεις :

-Οι στρεβλώσεις και τα διαχρονικά προβλήματα των αυξήσεων, δεν θα λυθούν με την φετινή μείωση των αρχικών προθέσεων στις αυξήσεις (-50%) αν δεν αντιμετωπιστεί το θέμα ολιστικά.

-Να παρθούν ουσιαστικές αποφάσεις από τα εμπλεκόμενα μέρη, Κυβέρνηση, Ασφαλιστικές εταιρείες, Ιδιωτικά Νοσοκομεία, Εποπτεία ΤτΕ, ΕΑΕΕ, ΕΕΑ, ΕΚΠΟΙΖΩ, Οργανώσεις, εμπλεκομένους φορείς…...

 -Να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή και μέριμνα και για τα ετησίως ανανεούμενα συμβόλαια Υγείας τα οποία επιβαρύνονται με διψήφιες αυξήσεις  και το διαφαινόμενο πρόβλημα διατήρησης τους σε σχέση με τις αυξήσεις έρχεται… και τότε πραγματικά, θα είναι τραγικό το αποτέλεσμα για τους νέους πελάτες αλλά και για όσους άλλαξαν τα ισόβια νοσοκομειακά τους!

-Η λύση να εστιαστεί στον έλεγχο του κόστους και όχι στις αμοιβές των ασφαλιστικών συμβούλων, οι οποίοι παράγουν έργο και «..φέρνουν..» τους πελάτες στις εταιρείες.

 -Να ξεκαθαρίσουμε ότι αυξήσεις στα ασφάλιστρα, δεν έχουν να κάνουν με τις προμήθειες των ασφαλιστικών συμβούλων, η εμπορική πολιτική είναι επιλογή και ευθύνη της κάθε εταιρείας όπως και οι αναλογιστικές μελέτες.

-Να μην στοχοποιούνται έξυπνα; από κάποιους οι ασφαλιστικοί διαμεσολαβητές, οι οποίοι είναι μέρος της λύσης και ΟΧΙ του προβλήματος, ακολουθώντας τους κανόνες των εταιρειών.

-Οι Ασφαλιστικοί Διαμεσολαβητές δεν διαπραγματεύονται, δεν υπογράφουν τις συμβάσεις συνεργασίας με τα νοσοκομεία.

-Οι εταιρείες καλό θα είναι να επανεξετάσουν την σύνδεση αμοιβών- Bonusses των ασφαλιστικών συμβούλων σε σχέση με τον δείκτη ζημίων υγείας.

-Η κάθε εταιρείας να φροντίσει ώστε να  υπάρξει ουσιαστικός και οργανωμένος έλεγχος στο χαρτοφυλάκιό της, με ανάλυση, παρακολούθηση και αξιοποίηση των στατιστικών στοιχείων κοστολόγησης των νοσηλειών.

 -Να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στην κοστολόγηση του υγειονομικού υλικού, στις ποσότητες ανά ιατρικό γεγονός, στην υπερκοστολόγηση των ακριβών υλικών (τιμοκατάλογος), των  καθημερινών επισκέψεων - χρεώσεων ιατρικών αμοιβών, εξετάσεων και φαρμάκων.

-Να πάψουν τα ιδιωτικά νοσοκομεία να χρεώνουν τις νοσηλείες διαφορετικά σε έναν ιδιώτη, από έναν κάτοχο συμβολαίου Υγείας (μέχρι και διπλάσιο κόστος).

 -Να εξηγήσουν τα Ιδ. Νοσοκομεία, που στηρίζουν; και αιτιολογούν την  διαφορετική αυτή αντιμετώπιση-χρέωση στο ίδιο περιστατικό και αν η Επιτροπή Ανταγωνισμού έχει λόγο;

-Ο ρόλος και η χρησιμότητα του παρατηρητήριου τιμών και η ενημέρωση του.

-Επανεξέταση για  μείωση του ΦΠΑ από το 24%, η μείωση του 15% της φορολογίας στα ασφάλιστρα υγείας και η κατάργηση του μετα την ηλικία των 60 ετών.

-Ας ενημερωθούν οι υπεύθυνοι των Ασφαλιστικών Εταιρειών για τις αρχικές χρεώσεις αγοράς των υλικών, τις πιστώσεις και τις τελικές εκπτώσεις που καταλήγουν να γίνονται στο ιατρικό προϊόν.

-Να υπάρξει μέριμνα (επανεξέταση πρωτόκολλων), ώστε η εισαγωγή  ασθενών στα νοσοκομεία να γίνεται για  ουσιαστικό λόγο (με ότι συνεπάγεται για τις εξετάσεις… κλπ. ) με προτεραιότητα πάντα την υγεία του ασφαλισμένου.

-Να υπάρξει διαφάνεια στις τιμές των υπηρεσιών και προϊόντων που παρέχονται από τις ιδιωτικές κλινικές «.. προς τούτο άρθρο 25 παρ.6 του ν.4600/2019, ρητά προβλέπει ότι οι ιδιωτικές κλινικές έχουν την υποχρέωση να δημοσιοποιούν στην ιστοσελίδα τους και σε εμφανές σημείο στην υποδοχή και στο λογιστήριο τιμοκατάλογο των υπηρεσιών και προϊόντων που παρέχονται από αυτές..»

-Να επανεξεταστεί ο ρόλος των ελεγκτικών μηχανισμών (ιατρών) των ασφαλιστικών εταιρειών που υπάρχουν μέσα στα ιδιωτικά Νοσοκομεία.

-Να επαναπροσδιοριστεί η διαδικασία στις επιτροπές διαιτησίας περιστατικών και χρεώσεων, με τις μεγάλες καθυστερήσεις στις εκκαθαρίσεις, με συνέπεια, την δημιουργία προβλημάτων μεταξύ ασθενών και  γιατρών (μη αμειβόμενοι εγκαίρως) με ιδιαίτερες συμφωνίες προς τους πελάτες.

-Να εφαρμοστή επιτέλους η λύση των DRGs (Diagnosis Related Groups) για όλους. Ας ελπίσουμε ότι το 2025 θα είναι η απαρχή της εξυγίανσης και μίας γενικευμένης συνεργασίας για όλους.

-Να υπάρξει νέο ανταγωνιστικό πλαίσιο επενδύσεων και νομικού πλαισίου δημιουργίας ιδιωτικών κλινικών προς αποφυγή ολιγοπωλίων (ανταγωνισμός).

-Να βρεθεί ένας κοινός τρόπος συνεργασίας στατιστικής απεικόνισης των νοσηλειών και αποζημιώσεων από όλες τις Ασφαλιστικές, στοχεύοντας σε αναλυτικό κωδικοποιημένο έλεγχο, ως προς το κόστος και τον έλεγχο των νοσηλειών με αναλύσεις ανά περιστατικό, ανά γιατρό, ανά υλικό, ανά αμοιβή, Νοσοκομείο, πάθηση, αριθμό εξετάσεων, χειρουργική επέμβαση, ασθένεια κλπ.

-Οι μηχανογραφήσεις των εταιρειών  έχουν την τεχνογνωσία για την  συγκεκριμένη ενέργεια, με πρωτοβουλία της ΕΑΕΕ και ίσως με την ίδια μέθοδο που παρέχονται πληροφορίες στον  ΙΟΒΕ για τον «Ενιαίο Δείκτη Υγείας».

-Να συμφωνηθεί με ευθύνη της πολιτείας, της ΕΑΕΕ, της ΤτΕ ένας ενιαίος  τρόπος συνεργασίας και υπολογισμού της ετήσιας αύξησης όλων των συμβολαίων Υγείας, μεταξύ ΙΟΒΕ και ΕΛΣΤΑΤ, με τους παράγοντες επηρεασμού ασφάλιστρου όπως, λειτουργικές δαπάνες, κόστος πρόσκτησης, χαρτοφυλάκιο, αντασφάλειες, ηλικία, εκκρεμείς ζημίες κλπ. 

Να οργανωθεί καλυτέρα από την πολιτεία η πρωτοβάθμια υγεία και η ουσιαστική εφαρμογή του  οικογενειακού γιατρού, προσδοκώντας στην αποφυγή  άσκοπων εισαγωγών  στα νοσοκομεία.

Αν δεν ελεγχθεί αρχικά το κόστος νοσηλείας των Ιδιωτικών Νοσοκομείων (υλικών κλπ..) σε συνδυασμό με την πολιτική αυξήσεων των Ασφαλιστικών εταιρειών, τίποτα δεν θα αλλάξει.

Κλείνοντας την αναλυτική παρουσίαση του θέματος των αυξήσεων, είναι απαραίτητη και επιβεβλημένη η ανάληψη ενεργειών και η άμεση λήψη αποφάσεων «σε μια συζήτηση στρογγυλής τραπέζης» με όλους καλεσμένους.

Ας ελπίσουμε να υπάρξει  λύση για το καλό όλων, έτσι και αλλιώς… η ελπίδα πεθαίνει τελευταία.

Ποιος είναι ο Στέφανος Ψαράκης

Ο Στέφανος Ψαράκης γεννήθηκε στην Κρήτη τον Ιούλιο 1956. Μετά τις γυμνασιακές σπουδές η αγάπη του για την θάλασσά τον οδήγησε στην Ακαδημία Εμπορικού Ναυτικού (Πλοίαρχων) - Ναυτιλιακά

Ξεκίνησε την Ασφαλιστική του σταδιοδρομία το 1984 ως Ασφαλιστικός Σύμβουλος στην ΝΝ όπου παρέμεινε έως το 2010 .

Εργάστηκε και βραβεύτηκε σε όλες τις Βαθμίδες της Εταιρείας ΝΝ-ING ,ως Ασφαλιστικός Σύμβουλος , Unit - Assistant Αgency manager , Διευθυντής Υποκαταστήματος και διακρίθηκε μέσα στα 10 καλυτέρα υποκαταστήματα της Ασφαλιστικής Αγοράς πανελληνίως .

Έχει συμμετάσχει σε πλήθος ασφαλιστικών και επιμορφωτικών σεμιναρίων

• LIMRA , Limra International Certificate - Management 1-2. LIMRA "The Field Management Development
• PMI , Certificate of completion "Master Certificate in Project Management" .
• To 2003 αποδέχτηκε την πρόταση των Ολλανδών να αναλάβει ως Περιφερειακός Διευθυντής Πωλήσεων της ΝΝ-ING {AREA MANAGER)
• Από το 2010 δραστηριοποιείτε ως σύμβουλος Πωλήσεων - Ασφαλίσεων και Επιχειρήσεων
• Συνεργάστηκε ως Σύμβουλος Διοίκησης AFC Ajax Hellas Academy (Ajax Youth Football Academy) Ολλανδίας (2011- 2014) . Συνεργάστηκε με την ασφαλιστική εταιρεία GROUPAΜΑ σε επίπεδο υποκ/τος Agency .
• Το 2014 αποδεχθεί πρόταση της Τράπεζας Πειραιώς να συμμετέχει ως μέλος Διοικητικού Συμβουλίου της Αγροτικής Ασφαλιστικής (ΒοD) 
• Από το 2015 Είναι μέλος ομάδας ψηφιακού σχεδιασμού Εφαρμογών Αισθητήρων Προηγμένης Τεχνολογίας Περιβάλλοντος και Ψηφιακών Εφαρμογών Επικοινωνίας .

Λοιπές επιχειρηματικές Δραστηριότητες

Συνιδρυτής της εταιρείας Ειδικά Αέρια Ελλάδος ( 1992 - 1995)

Συνιδρυτής της εταιρείας Alfa Sailing Yachts (κατασκευής Ιστιοπλοϊκών Σκαφών ) 2000-2009

Και επειδή η ζωή δεν είναι μόνο δουλειά, διατέλεσε:

Προέδρος του Ναυτικού Ομίλου Κέας ( Ν.Ο.Κ)

Προέδρος Σ.Ι.Τ.Ε.Σ.Α.Π: ( Σύνδεσμος Ιδιοκτητών Τουριστικών Επαγγελματικών Σκαφών Άνευ Πληρώματος ) Ελλάδος

Μέλος Δ.Σ Συλλόγου Φίλων Κέας (Σ.Φ.Κ)